- Чем опасна тромбофилия?
- Чем отличаются артериальные и венозные тромбы?
- Что известно о природе врожденной тромбофилии?
- Особенности клинической картины при наследственной тромбофилии
- Что служит приобретенным фактором риска тромбообразования?
- Варианты проявления приобретенной тромбофилии
- Диагностика тромбофилии
- Алгоритм исследований на гипергомоцистемию
- Лечение
Термин «тромбофилия» применяется для характеристики различных нарушений в системе свертывания крови, в результате чего могут образовываться тромбы. Тромбофилию нельзя считать отдельной нозологической единицей или заболеванием, проводить аналогию с «тромбозом», поскольку в данном случае отражается только возможность или предрасположенность. Истинные последствия могут быть спрогнозированы с большей или меньшей долей вероятности.
Согласно МКБ-10 (Международной статистической классификации), патология включена в группу «Других нарушений свертываемости» с кодом D68 в общем классе заболеваний крови и иммунной системы.
Современные исследования механизма поддержки гемостаза (нормального состава крови) позволили выделить наследственные и приобретенные в течение жизни состояния, общим свойством которых является появление склонности к тромбозам и эмболиям.
Чем опасна тромбофилия?
Все тромбофилии подразделяются по этиологическому принципу (происхождению) на врожденные и полученные в результате хронических заболеваний (приобретенные). Избирательная склонность к поражению артерий или вен присуща некоторым тромбофилиям.
В ХХI веке сформировалась отдельная отрасль кардиологии — кардиогенетика, занимающаяся изучением влияния генетических отклонений — мутаций — на заболевания сердца и сосудов.
Чем отличаются артериальные и венозные тромбы?
Отличия между тромбами в артериях и венах скрываются за их механизмом образования. Это приходится учитывать, поскольку перекрытие артерии более опасно для здоровья человека.
Артериальные тромбы формируются в артериях и внутри сердечных камер. В состав входят тромбоцитарные клетки, соединенные мостиками из фибрина. Поэтому они имеют белый цвет. Редко полностью перекрывают диаметр сосуда. В образовании главную роль играют:
- заболевания сосудов (атеросклероз, артериит);
- врожденные пороки сердца и сосудистого русла;
- активация тромбоцитов;
- инфекционные заболевания;
- действие лекарственных средств.
Венозный тромбоз образуется из эритроцитов и фибрина. Тромб имеет красный цвет. Полностью закрывает просвет вены. Встречается в 2 раза чаще, чем артериальный. Механизм образования основан на:
- повышении свертываемости;
- снижении скорости кровотока (стазе).
Что известно о природе врожденной тромбофилии?
Генетическая тромбофилия впервые обнаружена в середине ХХ века у пациентов с венозным тромбозом. Она заключается в недостаточности необходимых для естественного процесса антикоагуляции веществ из-за:
- блокирования их синтеза;
- связующего действия специфических белковых комплексов;
- повышенного разрушения с помощью протеолитических ферментных систем.
В результате перевес гемостаза происходит в сторону усиления свертываемости. К натуральным антикоагулянтам относятся:
- факторы свертываемости (IX, X, XI и XII);
- тромбин;
- протеин С — способен растворять Va и VIIIa факторы, образующие тромбин;
- протеин S — служит кофактором биохимических реакций протеина С, активирует его.
В зависимости от получения гена-мутанта от одного или обоих родителей формируется носительство, называемое гетерозиготным и гомозиготным:
- в первом случае риск развития тромбоэмболий среди родственников в течение жизни увеличивается в 3–8 раз;
- во втором — увеличивается до 50–100 раз и приходится на молодой возраст.
Изменения в факторе II (протромбине) выявлены у 1–4% европейских жителей, в других зонах мира практически не встречаются. Риск развития врожденной тромбофилии и последующего артериального тромбоза возрастает до 8 раз, угрожает молодым людям.
Начало ХХI века позволило выявить наследственное влияние сразу нескольких генетических факторов, которые воздействуют независимо или же усиливают друг друга. Подобные сочетания вызваны полиморфизмом ДНК в клетках. Вид тромбофилии получил название «мультиформной».
Генетический полиморфизм характерен для факторов, находящихся в плазме крови:
- Нарушенного уровня фибриногена — доказано его неблагоприятное влияние на прогноз при ишемии миокарда, связь с развитием атеросклероза.
- Гена, подавляющего активацию плазминогена типа I — в результате полиморфизма не образуется активный плазмин или плазминоген не переходит в плазмин.
Доказана роль ингибитора активаторов плазминогена (Plasminogen Activator Inhibitor-1, PAI-1) в нарушении жирового обмена, развитии атеросклероза, ожирении, акушерской патологии. На него отрицательно действует курение, гипертензия.
- Дефицита фактора ХII — тоже отвечает за трансформацию плазминогена в плазмин.
- Нарушения формирования сгустка фибрина под влиянием фактора ХIII, высокая активность доказана у пациентов с инфарктом миокарда.
Для изменения структуры ДНК существует множество вариантов путем замены отдельных аминокислот, целых генов и их участков
Полиморфизм ДНК относится к ведущим изменениям внутри тромбоцитов, он влияет на:
- склеивание клеток (агрегацию) — считается основным фактором риска в ишемии миокарда, как носительство в Европе поражает до 35% населения;
- содержание гликопротеина с измененными иммунными свойствами, влияющими на синтез коллагена стенки сосудов — обнаружено у 15% европейских жителей.
Особенности клинической картины при наследственной тромбофилии
Врожденная тромбофилия чаще всего проявляется тромбозами глубоких магистральных вен на ногах (до 90% всех случаев), редко наблюдаются такие серьезные осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии.
На тромботические проявления зон мозговых и мезентериальных вен приходится до 5%. Эти случаи более характерны при дефиците протеинов S и С. Характерно, что все изменения, включая осложнения, развиваются у больных в возрасте до 40 лет. Тромбоз в артериальной системе не типичен для наследственных форм.
Тяжесть клинических нарушений свертываемости зависит от типа наследования:
- при гомозиготной передаче чаще рождаются нежизнеспособные дети, они погибают в первые дни или недели, возможно развитие молниеносной геморрагической пурпуры на первом году жизни;
- у гетерозигот тромбозы формируются и проявляются эпизодически, длительно протекают скрытно, симптомы тромбофилии зависят от внешнего провоцирующего фактора.
Активировать клинические признаки могут:
- травмы;
- беременность;
- хирургическое вмешательство;
- прием гормональных противозачаточных средств;
- необходимость длительного постельного режима.
В таких сочетаниях риск тромбоза считается необратимым.
Что служит приобретенным фактором риска тромбообразования?
Множество хронических заболеваний и патологических состояний сопровождаются повышенной склонностью к тромбообразованию. Это особенно следует учитывать при плановых медицинских вмешательствах. Наиболее часто тромбозы осложняют:
- внутривенные манипуляции (90% всех тромбозов), от крупных подключичных с установленным катетером, до кубитальных и мелких на кисти, чем дольше находится катетер в вене, тем вероятность тромбообразования выше;
- повышенную вязкость крови при значительном снижении общего объема циркуляции (любые виды гиповолемии, массивная кровопотеря), заболеваниях, сопровождающихся полицитемией (увеличением и разрастанием количества кровяных элементов);
- травмы;
- оперативные вмешательства;
- инфекции (например, ветряную оспу, тромбофлебит, ВИЧ);
- врождённые пороки сердца и крупных сосудов;
- заболевания аутоиммунного характера (системная волчанка, антифосфолипидный синдром);
- сахарный диабет;
- поражение почек с нефротическим синдромом, когда нарушена выделительная функция;
- онкологические заболевания и способы их лечения (химиотерапия, лучевое воздействие);
- хронические заболевания печеночной ткани;
- прием гормональных контрацептивов, кортикостероидов, концентрированных протеинов.
Варианты проявления приобретенной тромбофилии
Наиболее частым тяжелым выражением тромбофилии в приобретенном виде считается гипергомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром.
Накопление гомоцистеина
Гипергомоцистеинемия встречается как во врожденном, так и в приобретенном варианте.
Своевременная диагностика гипергомоцистеинемии позволяет выявить причину невынашивания при беременности, избежать осложнений
Подробнее узнать об акушерской патологии, провоцируемой тромбофилией, можно из этой статьи.
Гомоцистеин — одно из важных биологических веществ, обеспечивающих метаболизм метионина и солей фолиевой кислоты (фолатов) в печеночных клетках. В химической формуле содержится сера, поэтому при накоплении 25 мкмоль/л и более обладает токсическими свойствами. Гомоцистеин участвует в:
- процессах метилирования;
- синтезе гепарина, глутатиона, хондроитинсульфата;
- фолатном цикле биохимических реакций по образованию фолатов для последующей выработки нуклеиновых кислот.
Метаболические реакции происходят внутри клеток при непосредственном участии в качестве ферментов и кофакторов витаминов группы В. Они обеспечивают определенный уровень гомоцистеина, удаление излишков. В нарушении выведения и активации синтеза принимают участие:
- мутация генов ферментов;
- недостаточность фолатов и витаминов группы В (особенно В6 и В12) в пищевых продуктах;
- частые стрессовые реакции;
- почечные заболевания, сопровождающиеся нарушением функции выделения.
Сочетание этих факторов приводит к гипергомоцистеинемии. В результате:
- нарушается структура эндотелия сосудов;
- блокируется активность природных антикоагулянтов и процесса фибринолиза.
Разрушение фосфолипидов
Антифосфолипидный синдром возможен только как приобретенный вариант, наиболее часто выявляется при тромботических заболеваниях. Его изучение позволило установить аутоиммунную природу. В организме больного появляются антитела к собственным фосфолипидным комплексам.
В клинической практике выражается в:
- появлении артериальных и венозных тромбов;
- тромбоцитопении;
- угрозе невынашивания беременности;
- неврологических заболеваниях.
Редко наблюдаются:
- кардиомиопатии,
- гепатиты,
- васкулиты,
- гемолитическая анемия,
- почечная недостаточность.
Выявлены 3 группы антител, по-разному блокирующих процессы антисвертывания:
- волчаночноподобный антикоагулянт;
- антикардиолипиновые;
- имеющие сродство к β2-гликопротеину1.
Ученые до настоящего времени не выяснили, являются ли эти антитела безусловными «виновниками» антифосфолипидного синдрома или просто сопутствуют ему. Ведь у 5% совершенно здоровых людей тоже выявляются перечисленные антитела.
По клинике выделяют:
- первичную форму — без предшествующей патологии, встречается у 70% больных;
- вторичную — на нее приходится около 30%, возникает на фоне разных аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, вирусные и бактериальные инфекции, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сахарный диабет, пернициозная анемия, новообразования, воспаления кишечника).
Причинами тяжелой формы синдрома считаются:
- резкое прерывание приема антикоагулянтов;
- возникновение злокачественной опухоли;
- перенесение острых инфекционных заболеваний.
Диагностика тромбофилии
Анализ на тромбофилию делит диагностику на 2 части:
- изучение генетических изменений;
- выявление нарушенных функций по конечным результатам измененного механизма свертывания крови.
Генетические маркеры тромбофилии, имеющие значение и признаваемые медициной — это подтвержденный полиморфизм:
- гена V фактора (Лейдена);
- гена II фактора (протромбина).
В более распространенном понятии — не требуют заражения животных или исследования каких-либо органных структур прижизненно.
Генетики выделяют тип наследования (гомо- или гетерозиготный) и указывают результат в расшифровке анализа.
К наиболее информативным функциональным тестам относят определение уровней:
- протеина С;
- протеина S;
- антитромбина III;
- VIII фактора.
Обязательно исследуют устойчивость к активированному протеину С (резистентность — АПС) и тромбиновое время для выявления аномалий фибриногена.
В качестве иммунных маркеров при антифосфолипидном синдроме может использоваться выявление специфических антител к фосфолипидам (кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину и фосфтидилинозитолу).
Диагностику осложняет отсутствие изменений в обычной коагулограмме.
Алгоритм исследований на гипергомоцистемию
Чтобы не пропустить возможную патологию при неясном нарушении свертываемости, рекомендуется соблюдать следующую схему направления на анализы:
- первыми обследуются женщины с венозным тромбозом в возрасте до 45 лет, артериальным — до 35 лет;
- женщины с привычным невынашиванием беременности;
- члены семьи пациентов с ранее установленной тромбофилией.
Уровень гомоцистеина определяется в плазме крови методами:
- газохроматографической спектроскопии;
- флюоресцентным способом;
- с помощью аминокислотных анализаторов;
- иммуноферментным при участии «светящихся» антител.
Чтобы связать повышенную концентрацию гомоцистеина с клиникой микротромбозов, некоторые ученые настаивают на повторных анализах, проводимых на фоне лечения, учете возраста и пола пациента, наличия беременности.
Установлено, что:
- у ребенка концентрация гомоцистеина не более 5 мкмоль/л;
- у женщин до 45 лет — на 1/5 ниже, чем у мужчин-сверстников;
- при беременности снижается в зависимости от триместра с 5,6 до 3,3 мкмоль/л.
Лечение
Лечение тромбофилии определяется формой и тяжестью патологии.
При гипергомоцистеинемии снижение уровня гомоцистеина достигается:
- диетой, обогащенной фолатами;
- назначением комплекса фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12.
Эти витамины ускоряют биохимические процессы утилизации излишков вещества. Дозировка и длительность курса лечения устанавливается врачом. После использования значительных доз обычно рекомендуется поддерживающая терапия.
В питании пациентов следует рекомендовать:
- орехи арахис и грецкие;
- мясо (говядину, курятину, печень);
- бобовые культуры;
- капусту брокколи;
- ячневую крупу;
- шпинат.
При подтвержденном дефиците природных антикоагулянтов пациенту необходима заместительная терапия. В лечение включаются:
- концентраты протеина С;
- переливание свежезамороженной плазмы (в качестве источника натуральных антикоагулянтов);
- тромбоцитарная взвесь.
Если выявлена вторичная причина тромбофилии, необходима терапия основного заболевания.
Выявление тромбофилии в практике врача имеет принципиальное значение. Это не просто указание на большую вероятность тромбообразования у пациента, но и выбор терапии конкретного случая для предупреждения тяжелых осложнений. Учет и изучение индивидуального риска взаимодействия наследуемых и внешних причин — будущее медицины.