Ангиопластика в лечении сосудистых поражений

Коронарная ангиопластика — метод радикального изменения формы, проходимости, направления сосудов. За последние 50 лет она выросла до отдельного направления в сосудистой хирургии. Врачи, работающие в этой области, считаются специалистами высокого класса. Ведь операции проходят на микроуровне, с использованием чувствительной техники, позволяющей контролировать свои действия.

Когда необходима ангиопластика?

Чаще всего метод используется при нарушенной проходимости:

• коронарных артерий у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца;
• периферических сосудов рук и ног (атеросклероз, эндартериит);
• наружной или внутренней сонной артерии (аномалии, атеросклероз, затрудняющий кровоснабжение мозга);
• артерий почек (аномалии развития, тромбэмболия, атеросклероз).

Суть операций

Выбор вида оперативного лечения зависит от множества причин. Хирург должен быть уверен в локализации пораженного участка сосуда, возможностях вспомогательного коллатерального кровообращения, состоянии периферических тканей, окружающих сосудистый ствол.

Каждая операция рассматривает наиболее оптимальный доступ к зоне вмешательства с целью снижения травматичности для больного, избежания кровопотери.

Создается дополнительный путь (шунт) для кровотока из аорты в затромбированную артерию, это восстанавливает кровообращение в миокарде

Чисто механически предполагаемые действия на сосудах сводятся к следующему:

• удалению провисшей части, потерявшей свое значение и функционирование (флебэктомия вен нижних конечностей при запущенной варикозной болезни);
• созданию обходного кровотока путем присоединения другого сосуда ниже места тромбоза или стеноза, соединения с более крупной веткой (аортокоронарное шунтирование), широко применяется для реваскуляризации миокарда, при этом шунтом становится собственная вена или искусственный материал;
• расширению суженного сосуда с помощью баллонного катетера или установки металлического стента;
• удалению тромба (тромбэктомия), перекрывающего просвет;
• устранению аневризмы аорты путем иссечения и наложения сетчатой укрепляющей «заплатки».

Ангиопластика является частью операций на открытом сердце при комбинированных сложных пороках. Замена клапанов иногда требует одновременного переноса устьев венечных артерий (операция Бенталла).

Рассмотрим возможные варианты пластики артерий в зависимости от патологии.

Какие операции проводят на сердечных артериях?

Операция на венечных артериях называется коронарной ангиопластикой. Ее задача — восстановление необходимого уровня кровотока по сосудам сердца, устранение гипоксии в тканях миокарда. Необходимо ввести катетер в сердечную артерию. Для этого имеются специальные инструменты. Тонкий длинный катетер продвигается под контролем монитора рентгеновского аппарата.

Оптимальное место доступа к венечным артериям зависит от локализации стеноза:

• если необходимо достигнуть правой коронарной артерии, наилучший подход из плечевого ствола;
• в огибающую артерию — из бедренной;
• в левую переднюю нисходящую — из обоих сосудов.

Баллонная ангиопластика заключается в доставке к месту сужения специального маленького шарика на конце катетера. Его раздувание позволяет расширить артерию, используя ее растяжение, сдавить атеросклеротическую бляшку. Метод баллонной ангиопластики в настоящее время применяется для временного эффекта, поскольку он не устраняет основное препятствие на пути кровотока.

Практический опыт ангиохирургии показывает, что спустя 3–6 месяцев после ангиопластики может возникнуть рестеноз (повторное сужение сосуда). Поэтому для уменьшения риска метод сочетают с установкой стентов.

Ангиопластика со стентированием может на несколько лет решить проблемы ишемии сердца, используется для расширения почечных артерий при их атеросклеротическом поражении (очень важно для лечения злокачественной гипертензии).

Стентом является сетчатая металлическая трубочка, которая способна расширяться до требуемого размера сосуда. Существуют разновидности по конструкции, форме ячеек. Стент надевается на баллон в конце катетера. До этапа введения к месту установки операция проходит как баллонная ангиопластика. Но после раздувания шарика и раскрытия пружинящей сетки его сдувают. При этом стент остается в нужном участке сосуда.

Проводится контроль правильности установки стента, восстановления кровотока

Иногда приходится повторять вмешательство. В какой коронарный сосуд лучше установить стент, решают хирурги после коронарографии с выяснением степени проходимости всех венечных артерий. Иногда вводятся несколько стентов.

Как часто появляются рецидивы?

На последнем этапе операции через катетер в венечный сосуд вводятся Гепарин и Декстран для профилактики возникновения тромба в месте стентирования.

Для снижения возможности рефлекторного спазмирования соседних участков и последующего тромбообразования больному в послеоперационном периоде придется принимать антагонисты кальция, препараты из нитрогруппы, Аспирин, Дипиридамол.

Стенты не спасают от рецидивов. Статистика повторных стенозов коронарных артерий показывает, что в течении 5 лет после операции они возникают у 1/4–1/3 пациентов. Максимальное количество рецидивов проявляется в первый год после операции (до 90%).

Риск операции

Ангиопластику коронарных артерий без больших разрезов еще называют чрескожной транслюминальной. Ее преимущество перед другими способами — отсутствие ворот для инфекции, достаточность одного прокола кожи для введения катетера. Тем не менее следует учитывать риски и предвидеть последствия.

Встречаются опасности, связанные с:

• аллергией на обезболивающие и рентгеноконтрастные препараты;
• повреждением артерии проводником, что вызывает кровотечение и требует открытого хирургического вмешательства;
• развитием гематомы в месте прокола сосуда.

Сосудистые вмешательства способны рефлекторным путем вызвать спазм мозговых артерий, «протолкнуть» имеющийся тромб. Поэтому осложнением может быть ишемический инсульт.

Стентирование других артерий

Методика стентирования вошла в практику лечения сосудистых поражений разной локализации. Ангиопластика сонной артерии необходима пациентам, если выявлены атеросклеротические бляшки, сужающие сосуд, аневризма, при фиброзно-мышечной дисплазии сосуда, последствиях сахарного диабета.

Используется уже описанный метод баллонной ангиопластики с установкой стента. У пациента нормализуется мозговое кровообращение, исчезают симптомы церебральной недостаточности.

Клинические наблюдения и диагностические методики показывают успешный результат устранения сужения почечных артерий

Методика стентирования применяется при сужении и атеросклерозе почечных артерий. Однако до настоящего времени достаточно убедительных данных о ее длительной эффективности не получено. Артериальное давление, действительно, снижается, но отдаленные результаты неизвестны. Поэтому часть сосудистых хирургов предпочитает применять другие методы ангиопластики почечных артерий:

• создание шунта с аортой, чревной и брыжеечной артериями;
• удаление суженного участка сосуда.

Эти операции считаются более показанными при сочетании стеноза почечных артерий с аневризмой или сужением аорты.

Для доказательства результативности стентирования почечных артерий необходимо сравнить эффект операции с консервативной терапией по ряду показателей:

• течение гипертензии;
• уменьшение дозировки или отмена гипотензивных средств;
• исчезновение факторов риска;
• прогрессирование почечной недостаточности;
• влияние на смертность пациентов.

Пока подробного изучения проблемы не существует, поэтому нет четких рекомендаций по применению операции.

Ангиопластика в лечении сосудов ног

Своевременная операция позволяет избежать ампутаций по поводу неизбежной гангрены, добиться заживления трофических язв.

Поскольку обычно поражаются артерии голени и стопы, создание шунтов считается неэффективным. Выполняется метод баллонной ангиопластики с установкой стента по каркасу пораженного сосуда.

Какие способы ангиопластики менее травматичны?

Одним из методов разрушения крупных атеросклеротических бляшек в сосуде является лазерная ангиопластика.

Операция предусматривает воздействие лазерного луча на зону атеросклероза при подведении источника излучения к участку сужения

Метод отличается простотой и результативностью, но не применим при:

• тромбозе;
• расположении бляшки на разветвлении артерий (бифуркации);
• повышенной извитости сосуда.

С длинным катетером через бедренную артерию вводится тонкая кварцевая нить. Луч лазера вызывает постепенное разрушение бляшки. Метод используется как коронарная ангиопластика, а также при атеросклерозе других локализаций.

Кому показана ангиопластика?

Отбором на операцию занимаются сосудистые хирурги после проведения ангиографического исследования. Из направленных в специализированные центры пациентов показана операция только 30%.

Распространенное мнение о высокой эффективности транслюминальной пластики коронарных артерий у некоторых пациентов вызывает прекращение применения лекарственных средств, нежелание изменять режим и привычки.

В операции отказывают при:

• хорошем состоянии коллатерального кровотока;
• небольшой степени сужения сосуда, когда достаточно эффективными могут быть лекарственные препараты;
• множественном (диффузном) поражении различных артерий сердечной мышцы.

Некоторые клиники считают все противопоказания относительными, оперируют даже при тяжелом атеросклерозе с высоким риском летального исхода. К абсолютным противопоказаниям относятся наличие у пациента:

• психических расстройств;
• непереносимости рентгеноконтрастных препаратов;
• тяжелой анемии;
• инфекционного заболевания;
• недавно перенесенного инсульта;
• склонности к кровотечениям (маточным у женщин, при язвенной болезни желудка и кишечника);
• негативной реакции на передозировку сердечных гликозидов.

Послеоперационный период

После операции ангиопластики пациенту необходим покой. Срок пребывания в стационаре (от 1 до 5 суток) определяет врач в зависимости от перенесенного объема вмешательства, состояния больного.

Отзывы

Отзывы пациентов, перенесших ангиопластику отличаются по отношению к выбору метода лечения:

Александр 66 лет: «Недавно настоял на дополнительной установке стента в другой сосуд. Врачи считали, что одного достаточно. Но я не почувствовал существенной разницы до и после первой операции. Пришлось заплатить за коронарографию, сама операция была бесплатной».

Елена 44 года: «Моей маме делали лазерную ангиопластику артерии на ноге. У нее сахарный диабет и язва на голени то открывается, то заживает. Пока видим заживляющее действие уже 2 месяца. Мама стала больше ходить. Хорошо было бы, если бы помогло».

Владимир Петрович 67 лет: «А мне отказали в удалении лазером бляшки на разветвлении сонной артерии. Сказали, что требуется большая операция, и успех сомнителен. Одну удалишь, на этом же месте вырастет другая».