Вазоренальная артериальная гипертензия

Правильная терапия гипертонии требует предварительного обследования с целью уточнения формы. Диагностика показывает, что 90% случаев приходится на истинную (эссенциальную) гипертоническую болезнь. У каждого десятого пациента выявляется одно из почти полсотни заболеваний, которые сопровождаются повышенным артериальным давлением.

Данные современных исследований увеличили долю симптоматических гипертоний до 35%. Многие ученые считают, что прежние цифры следует пересмотреть с учетом новых возможностей в диагностике. Среди вторичных гипертоний наибольшая доля приходится на почечную форму. Вазоренальная гипертензия, вызванная изолированной патологией сосудов почек, относится по специфике лечения к хирургическим формам.

Виды почечной гипертонии

Почечную или нефрогенную гипертонию принято делить на 2 вида:

1. Ренопаренхиматозная — зависит от поражения ткани почек, чаще всего вызвана хроническим воспалительным процессом при пиелонефрите, травме, гломерулонефрите, почечнокаменной болезни, поликистозе, туберкулезе. Повышение артериального давления проявляется не сразу, а в стадии формирования хронической почечной недостаточности. Среди пациентов преобладают молодые люди. Гипертензия склонна к злокачественному течению. Редко сопровождается поражением мозга и сердца.
2. Вазоренальная — вызвана повреждающими сосудистыми факторами, суживающими просвет почечных артерий. Чаще всего это атеросклероз, реже — тромбоэмболия. Среди клинических проявлений преобладающими являются сильные боли в поясничной области. Эффекта от консервативной терапии нет. Лечение обязательно связано со срочным оперативным вмешательством.

Статистические данные

Статистические наблюдения показывают, что вазоренальная артериальная гипертензия может быть установлена у 5% всех лиц с повышенным артериальным давлением при правильном и качественном обследовании.

Особенно настораживают случаи гипертонии среди детей до 10-летнего возраста. 90% из них приходится на измененные почечные артерии. В пожилом возрасте эту патологию обнаруживают у 42–54% гипертоников, а среди лиц с хронической почечной недостаточностью — у 22%.

Эти данные эксперты считают заниженными из-за некачественного обследования людей с гипертонией.

Что происходит при нарушении кровоснабжения почек?

Любые причины, вызывающие недостаточное кровоснабжение почек, способствуют развитию гипертонии через 2 системы:

• повышение выработки ренина, что приводит к активации цепочки ренин — ангиотензин — альдостерон;
• стимуляцию симпатическим отделом нервной системы секретирования вазопрессина и сосудосуживающих простогландинов.

Экспериментальные работы в 30-х годах двадцатого века показали, что ишемизированная почечная ткань выделяет вещество, получившее название ренин. Но сам ренин не может привести к повышению давления. Он воздействует в качестве фермента на белок плазмы, входящий в группу α-глобулинов (гипертензиноген) и превращает его в вещество, способное вызвать гипертонию — ангиотензин. Механизм повышения давления базируется на свойстве ангиотензина спазмировать мелкие артерии через стимуляцию их мышечной стенки и окончаний сосудодвигательных нервов.

В дальнейшем ученые доказали основную роль этого механизма в начальных стадиях вазоренальной гипертензии. Для устойчивой поддержки высокого давления необходимо участие гормонов надпочечников (альдостерон) и повышенного тонуса симпатических волокон нервной системы. При этом ломается защитный механизм противогипертонического сдерживания, замыкается порочный круг.

Зондом показан стеноз почечной артерии в области устья атеросклеротическими отложениями

Причины поражения сосудов почек

Среди основных причин, поражающих артерии почек, принято выделять:

1. Атеросклероз со стенозом артерий за счет развития бляшек непосредственно в сосудистой стенке (70% случаев). Наиболее частая локализация бляшек — область устья или первого сегмента. Процесс может возникать как первичное заболевание, так и на фоне длительного течения эссенциальной гипертонии (от 15 до 20% сопровождается одновременным поражением почечных артерий).
2. Фибромускулярная дисплазия — врожденный дефект в структуре стенки сосуда. Выявляется у 10–25% больных. Теряется эластичность, мышечные волокна заменяются на рубцовую ткань. Стенка утолщается, а просвет суживается. Типично множественное поражение, которое выглядит как четки, крошечные аневризмы с чередованием участков расширения и сужения. Локализуются чаще во втором и третьем сегментах почек. Проявляется в детском или подростковом возрастном периоде, чаще у девушек. Одновременно возможно развитие опущения почки, нарушение внутренней структуры органа.
3. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) служит причиной в 5–15% случаев. Заболевание относится к системным аутоиммунным воспалительным болезням. У более половины больных развивается стойкая гипертония через 5–6 лет после начала патологии. Воспаление в ранних стадиях затрагивает только внутреннюю оболочку сосудов, затем распространяется на всю стенку. В финале наблюдается полное склерозирование артерии, у половины пациентов процесс двухсторонний.

Среди менее значимых причин следует упомянуть:

• сдавление почечной артерии (посттравматической гематомой, ножкой диафрагмы, разрастанием опухоли почки или забрюшинного пространства);
• эмболию из брюшной аорты;
• стеноз, коарктацию и расслаивающую аневризму аорты с вовлечением устьев сосудов почек;
• склероз сосудов после облучения забрюшинной зоны при лечении опухоли.

Стрелкой показана цепочка, похожая на четки, указывающая на фибромускулярную дисплазию

Клинические особенности почечной гипертонии

Причина неполной диагностики заболевания отчасти обусловлена неспецифичностью жалоб и симптомов. Все проявления могут указывать на вазоренальную гипертензию с определенной степенью вероятности, поэтому так важен достаточный опыт врача.

Основным и зачастую единственным проявлением является повышенное артериальное давление. В диагностике необходимо помнить, что реноваскулярная артериальная гипертензия (синоним вазоренальной) имеет особенности течения:

• стойко высокие цифры и систолического, и особенно диастолического давления;
• отсутствие эффекта от гипотензивной терапии;
• быстрое (злокачественное) течение с поражением сердца, тканей головного мозга, развитием инфаркта, инсульта.

Для вазоренальной формы не характерна наследственная предрасположенность.

Поражающие факторы по-разному «выбирают» возраст пациента:

• настороженность должна появиться при выявлении повышения давления в детском, подростковом и молодом возрасте (до 30 лет), в период полового созревания и роста наиболее вероятно развитие фибромускулярной дисплазии;
• если пациенту старше 45 лет нужно думать об атеросклеротическом поражении артерий почек.

Диагностику затрудняет появление вторичного поражения при длительной гипертонической болезни. Специалисты предлагают обращать внимание на возникновение:

• стабильно высоких показателей;
• роста диастолического давления;
• снижения эффекта от гипотензивной терапии.

А также на наличие лабораторных признаков хронической почечной недостаточности.

Как расценивать почечную недостаточность?

Хроническая почечная недостаточность служит вторым вероятностным проявлением стеноза почечных артерий.

Она чаще сопровождает:

• двухстороннее поражение почек;
• если одностороннее, то с одновременной патологией в коллатеральных сосудах, вызванной пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, гипоплазией.

Схема диагностики

Специалисты предлагают проводить диагностику стеноза почечных артерий последовательно в 3 этапа. Это позволит максимально учесть симптоматику, не пропустить заболевание.

Первый этап — следует учесть возраст пациента, особенности клинического течения, частые гипертонические кризы, возможные проявления острой сердечной недостаточности, симптомы хронической недостаточности мозгового кровообращения или энцефалопатии. При обследовании определяются:

• на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой;
• на глазном дне — ангиопатия сетчатки;
• в анализе мочи — повышенное выделение белка, эритроцитов;
• в биохимических тестах — рост остаточного азота, креатинина.

С помощью аппарата фотометра определяется количество белка в моче

На втором этапе — лицам с выявленной патологией необходимо провести инструментальное обследование. Наиболее информативны:

• ультразвуковые методы с допплерографией почечных сосудов;
• радиоизотопная ренография или сцинтиграфия почек.

Критериями в диагностике являются любые выявленные асимметричные изменения:

• в размерах левой и правой почек;
• в толщине коркового слоя;
• в структуре сосудистого русла;
• в секретирующей функции.

На третьем этапе показано использование брюшной аортографии. Этот метод на сегодняшний день является самым достоверным и позволяет поставить точный диагноз в 99% случаев.

Приведенный стандарт поэтапного обследования, по мнению специалистов, помогает сократить время диагностики, избежать ненужных затрат пациента и лечебного учреждения.

Рентгенограмма после введения контрастного вещества в брюшную аорту в месте отхождения почечной артерии

Возможно ли консервативное лечение?

Медикаментозная терапия при сужении почечных артерий в качестве самостоятельного метода неэффективна, но она используется в предоперационном периоде и в процессе восстановления. Особое показание — отсутствие возможности провести операцию или отказ пациента от хирургического лечения.

Пациентам назначаются:

• препараты группы ингибиторов АПФ и антагонисты ангиотензина (Лозартан, Ирбесартан), начиная с малых доз, при обязательном контроле за фильтрационной функцией почек, стараются избегать этих препаратов в случае двухстороннего поражения;
• мочегонные средства (Фуросемид, Гипотиазид) лучше действуют в составе комбинированных препаратов;
• препараты из группы антагонистов кальция (Дилтиазем, Амлодипин);
• средства адреноблокирующего действия;
• лекарства для разжижения густоты крови (Аспирин, Дипиридамол, Пентоксифиллин);
• в зависимости от степени выраженности хронической почечной недостаточности, применяют безбелковую диету, Леспенефрил, Катофель, Кетостерил.

Эндоваскулярные способы хирургического лечения

Хирургические подходы в современном варианте включают:

• рентгенэндоваскулярную пластику;
• открытую реконструкцию сосудов.

Применение баллонной дилатации показано больным:

• со стенозом фибромускулярного происхождения с распространением на артерии 2–3 порядка;
• с атеросклерозом сосудов 1–3 порядков (кроме поражения устья и кальцинирования артерий).

Стентирование показано, если выявлен:

• стеноз в области устья;
• кальцинация стенок артерий.

Также, если неудачно проведена баллонная дилатация.

Схематично показано введение стента в почечный сосуд

Внутриваскулярное вмешательство абсолютно противопоказано при:

• резком (критическом) стенозе с уменьшением почки в размерах;
• фибромускулярном поражении с удлинением артерии;
• технических затруднениях подхода.

К относительным противопоказаниям относятся:

• поражение двух и более стволов артерий;
• сужение в области устья за счет атеросклеротической бляшки из аорты.

Операции по реконструкции сосудов

Пластика почечных артерий выполняется в специализированных сосудистых центрах. Способы операции включают применение:

• собственных артерий;
• участка вены пациента;
• синтетических протезов сосудов.

Суть операций:

• создание анастомоза с другими артериями, минуя суженный участок;
• иссечение пораженного конца с заменой на аллопласт или протез;
• пластика ветвей с созданием нового разветвления;
• образование общего ствола при раздвоении.

Прогноз

После внутрисосудистых вмешательств хирурги отмечают положительный гипотензивный эффект в течение 6-ти месяцев — у 80% пациентов, 5-ти лет — у 65%. Некоторым больным требуются повторные операции.

Применение пластики сосудов позволило избавить от гипертонии в первые 6 месяцев — 90% пациентов, через 5 лет — 73%. При имеющейся хронической почечной недостаточности в первые 5 лет выжили 98% больных.

Несомненно, приведенные показатели говорят в пользу применения хирургии для лечения почечной гипертонии сосудистого происхождения. Пациентам стоит доверить диагностику специализированным сосудистым центрам, не тратить время и средства на ненужные анализы и виды обследования.