Синдром Гудпасчера

Аутоиммунный механизм в патологии встречается как дополнение к патогенетическим изменениям или в качестве основной версии. Синдром Гудспачера — один из вариантов гиперактивной реакции собственных «обманутых» антител на свои клетки. От других разновидностей он отличается наследственной предрасположенностью и сочетанием поражения почек и легких. Известен также под терминами «геморрагического легочно-почечного синдрома», «геморрагической пневмонии с гломерулонефритом», «идиопатического гемосидероза легких с нефритом».

Впервые случай описан американским врачом Э. Гудспачером. Он обнаружил у юноши в 19 лет через месяц после перенесенного гриппа острый гломерулонефрит и пневмонию с легочным кровотечением.

Дальнейшее изучение патологии допускает существование изолированного поражения легких или почек (у 10% пациентов). Установлено, что мужчины болеют чаще, чем женщины. «Пик» заболеваемости приходится на возраст от 20 до 30 лет, вторая волна — на 50–60 лет.

Ревматологами синдром Гудспачера отнесен к системным васкулитам с избирательным поражением капиллярного русла. Встречается редко: ежегодно 1 случай на млн. населения.

Что известно о причинах заболевания?

Точной причины синдрома Гудспачера до настоящего времени не установлено. Наиболее изучены случаи, связанные с:

• вирусной инфекцией (чаще грипп, вирус гепатита А);
• лекарственными препаратами (антибиотики группы пенициллина, Карбимазол);
• вредными и ядовитыми веществами на производстве (пары бензина, растворителей, лакокрасочное и табачное производство);
• значительным переохлаждением организма;
• хроническим отравлением никотином при курении.

Как устроен капилляр?

Поскольку далее пойдет речь о патологии капилляров необходимо вспомнить их строение и функции. Известно, что капилляры представляют собой самые мелкие сосуды, через которые осуществляется обмен с тканями: со стороны артериального участка в клетки тканей отдается принесенные питательные вещества и кислород, венозная часть забирает отработанные материалы и выводит их к очищающим органам (печени и почкам).

В норме до половины капилляров находятся в спавшемся состоянии и не работают. Они обеспечивают «запас» на случай выхода из строя действующих сосудов и повышенной потребности тканей. Капилляры находятся во всех органах и тканях. Они образуют разную форму извитости: от «крючка» до «клубочка» (внутри почек).

Базальная мембрана тоже состоит из трех слоев, они образованы нитями коллагена, белковоуглеводными и белковожировыми комплексами (гликопротеинами и липопротеинами)

Важнейшая функция — фильтрация, односторонний пропуск сквозь стенку определенных веществ. Капилляры контролируют задержку клеток крови, белка, необходимых пластических материалов. Для этого образован трехслойный барьер в строении стенки:

• эндотелий изнутри,
• в середине — базальная мембрана,
• кнаружи — слой поверхностных клеток (подоцитов или перицитов), с вросшими в мембрану своими отростками, именно к этому типу клеток подходят нервные окончания, которые способны вызывать спазм или расширение сосудов.

Фильтрация осуществляется через щели размером до 3 нм. Толщина всей мембраны доходит до 400 нм.

Механизм поражения капилляров

Патогенез синдрома Гудспачера связан с избирательным воспалением базальной мембраны в капиллярах альвеол легочной ткани и в почечных клубочках. По характеру воспалительная реакция носит аутоиммунный характер. Это означает, что структура мембраны разрушается собственными антителами в результате неправильной (слишком сильной) защитной реакции.

«Самооборона», обеспеченная иммунными клетками, значительно превышает потребность и не останавливается, наносит ущерб организму. Установлено, что антитела-разрушители имеют сродство к определенному типу коллагена, который в максимальном количестве расположен в почках и альвеолах. Чем закрепляется эта общность пока не известно.

Под воздействием перечисленных выше причин клетки базальной мембраны начинают восприниматься как чужеродные, на них вырабатываются антитела типа GВМ. Происходит фиксация комплексов с антителами вдоль мембраны, что вызывает воспаление (капиллярит), а в почках — гломерулонефрит.

Соучастниками гиперреакции являются клетки крови и тканевые элементы

Доказана роль в воспалении:

• Т-лимфоцитов,
• моноцитов,
• полиморфноядерных лейкоцитов,
• эндотелиоцитов,
• альвеолярных макрофагов — продуцируют 40 видов цитокинов, фермент протеазу, повреждающий альвеолы легких.

Общее взаимодействие поддерживается цитокинами, к которым относят:

• факторы роста (включая тромбоцитарный, b-трансформирующий, инсулиноподобный);
• интерлейкин-1;
• фактор опухолевого некроза.

Механизм реакции в организме обеспечивается:

• продуктами распада арахидоновой кислоты;
• свободными радикалами молекул кислорода;
• протеолитическими ферментами;
• адгезивными молекулами (молекулярные комбинации, способствующие прикреплению одной иммунной клетки к другой для обеспечения их передвижения по кровяному руслу).

Клинические проявления

Симптомы синдрома Гудпасчера чаще проявляются в виде патологии легких. У пациента возникают:

• кашель;
• одышка при физической работе, усиливается при кровохарканье;
• боли в грудной клетке;
• похудение;
• общая слабость;
• повышение температуры;
• кровохарканье.

Возможно отсутствие такого выраженного симптома, как кровохарканье. Установлено, что у 40% пациентов имеется кровь в моче (макрогематурия), хотя других клинических симптомов поражения почек может не быть еще несколько лет.

При осмотре обнаруживается:

• бледность кожи (формируется анемия);
• цианоз губ и слизистых оболочек;
• возможны умеренные отеки на конечностях, пастозность лица;
• повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
• похудение;
• слабость мышц;
• гипертония.

При аускультации: в легких сухие и влажные хрипы, приглушенные тоны сердца, возможен систолический шум, при выраженной почечной недостаточности в связи с развивающимся перикардитом слышен шум трения перикарда.

Аускультативные признаки становятся четче после откашливания

Присоединение гломерулонефрита ближе к терминальной стадии усугубляет картину клиникой сердечной недостаточности, гипертензии. Возможны приступы сердечной астмы по ночам, доходящие до отека легких.

Только у 10–15% пациентов клинические проявления синдрома Гудспачера начинаются с признаков поражения почек:

• кровь в моче;
• малое выделение мочи;
• отечность лица;
• гипертония;
• выраженная бледность.

После них присоединяются легочные симптомы.

Пациенты часто отмечают боли в мышцах и суставах.

Принято выделять 3 клинических формы течения синдрома Гудпасчера:

1. злокачественная — у пациента очень быстро развиваются геморрагическое воспаление легких, прогрессирует гломерулонефрит с почечной недостаточностью;
2. с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью;
3. с медленным проявлением и течением изменений в легких и почках.

Как ставится диагноз, какое обследование необходимо?

Диагностика синдрома Гудпасчера невозможна без иммунологического подтверждения. Нарушение функции легких и почек вызывается многими заболеваниями, поэтому не играет главенствующей роли.

Достоверным признаком может быть выявление анти-GВМ-антител. Для этого используют методы иммунофлюоресценции или более надежный — ИФА (иммуноферментный анализ).

Проводят дополнительно такие иммунные тесты:

• на антиядерные антитела (более типичен при системной красной волчанке);
• антистрептолизин (бывает положительным при стрептококковом гломерулонефрите);
• на АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) дают положительный ответ у ¼ пациентов.

Наличие у пациента неясного прогрессирующего гломерулонефрита в сочетании с легочной патологией вызывает необходимость взятия пунктата для биопсического исследования тканей. Под микроскопом обнаруживаются фиксированные GBM- аутоиммунные комплексы вдоль капилляров альвеол и почечных канальцев. Аналогичная картина наблюдается при диабетическом поражении, но она менее специфична.

Проведение бронхиального лаважа (промывание) с последующим исследованием выведенной жидкости показывает картину легочного кровотечения. Многие авторы этот метод считают недостаточно пригодным для диагностики и небезопасным для пациентов с имеющейся дыхательной недостаточностью.

Лабораторные признаки

С простейших лабораторных анализов начинается обследование пациентов с подозрением на синдром Гудспачера. Наиболее характерными признаками считаются:

• в общем анализе крови — картина железодефицитной анемии гипохромного типа, эритроциты изменены в размерах и форме, лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону более молодых клеток, ускорение СОЭ до значительной величины;
• в анализе мочи — отмечается большое количество белка (протеинурия), при микроскопии в осадке цилиндры разного вида (образуются из клеток и белка), эритроциты подтверждают наличие кровоизлияние и почечного кровотечения;
• в анализе мокроты — обнаруживают эритроциты и продукты распада гемоглобина (гемосидерин, сидерофаги);
• проверка биохимических тестов крови позволяет выявить — накопление азотистых веществ, мочевины, креатинина, глобулины, серомукоид, снижается содержание железа.

Инструментальные методы

Существующие способы исследования почек и легких позволяют установить вероятную степень повреждения и нарушения функции. Они не являются важным диагностическим критерием, но необходимы для выбора метода лечения и контроля за больными.

На рентгеновских снимках легких видна легочная инфильтрация в области корня, распространение идет в средних и нижних отделах, обычно развивается симметричная картина, возможно выявление «облаковидных» инфильтратов

С помощью спирографии проводится анализ функции внешнего дыхания. выявляется снижение жизненной емкости легких, признаки обструкции, формирование дыхательной недостаточности по смешанному типу.

При исследовании газового состава крови устанавливают выраженный кислородный дефицит (артериальная гипоксемия).

На ЭКГ можно выявить признаки миокардиодистрофии (из-за кислородной недостаточности в миокарде), гипертрофию левого желудочка (вызывается гипертонией).

Более точные признаки помогают установить современные методы:

• компьютерная томография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование почек;
• рентгеновское обследование почек.

Какие признаки можно считать диагностическими критериями?

Постановка правильного диагноза при синдроме Гудпасчера затруднена неспецифичностью многих признаков. Для помощи врачам разработаны наиболее вероятные критерии, которые должны применяться в диагностике:

• сочетание клинических проявлений легочной патологии и заболевания почек, чаще всего симптомов легочного кровотечения с гломерулонефритом;
• прогрессирующий вид течения болезни, быстрое формирование почечной и дыхательной недостаточности;
• обязательная железодефицитная анемия;
• характерная рентгенологическая картина легочной ткани;
• высокая концентрация в крови антител к базальной мембране альвеол и почечных клубочков;
• в биоптате картина сопровождения капилляров компонентами антител.

Обязательным условием диагностики служит отсутствие каких-либо других системных поражений. Поэтому всегда проводится тщательная дифференциальная диагностика.

Необходимо исключить заболевания с симптомами кровохарканья

Симптом кровохарканья наблюдается при следующих заболеваниях:

• туберкулез (распространение туберкулеза охватывает легкие и почки),
• опухоли бронхов и легких,
• абсцесс легочной ткани,
• бронхоэктазы с пневмосклерозом,
• сердечную и сосудистую патологию, способствующую развитию легочной гипертензии,
• болезни группы системных васкулитов и геморрагических диатезов.

Основные возможности терапии

Лечение синдрома Гудпасчера требует методов и средств:

• подавляющих ненужную аллергическую настроенность организма;
• прекращающих кровотечение;
• очищающих кровь больного от шлаков и антител;
• обладающих симптоматическим восстанавливающим действием на функции почек и легких.

Для подавления иммунной реакции назначают: Циклофосфамид, препараты группы глюкокортикоидов (Метилпреднизолон, Преднизолон) внутривенно и внутрь. Схема «пульс-терапии» предполагает высокие начальные дозы с переходом на поддерживающие.

Одновременно проводится плазмаферез ежедневно или через день курсом до месяца. Замещение плазмы составляет объем 4 л.

При нарастании дыхательной недостаточности части пациентов проводят искусственную вентиляцию легких.

Для предотвращения возможности присоединения инфекционных возбудителей назначаются антибиотики.

Нарушение функции почек требует гемодиализа для удаления шлаков

Для компенсации кровопотери проводятся переливания эритроцитарной массы и одногруппной плазмы, назначают железосодержащие лекарственные препараты.

Прогноз

Случаи болезни, сопровождаемые кровохарканьем, как правило, протекают более благоприятно, потому что быстро выявляются. Рецидивы после полноценного курса терапии случаются редко.

Если же ведущими проявлениями служат признаки почечного воспаления, то разрушение ткани почек происходит быстро. Даже при использовании гемодиализа пациенты живут не более трех лет, а при злокачественном течении — несколько недель.

Проведение трансплантации почки показало возможность поражения пересаженного органа. Самые частые причины смертельных исходов: профузное легочное кровотечение и уремическая кома.

Наблюдением и лечением пациентов занимаются совместно ревматологи и нефрологи. Повсеместное распространение гемодиализа в областных центрах дает возможность продлить жизнь больному.