Гиповолемический шок

Внутривенное введение лекарств

Гиповолемия — это патологическое состояние организма, которое возникает при значительной потере жидкости и электролитов. Соответственно, гиповолемический шок в обязательном порядке должен быть связан со снижением водно-солевого баланса.

Дегидратация возможна в результате утраты межтканевой жидкости или плазмы крови при значительной кровопотере, массивных ожогах, поносах, неукротимой рвоте. Лихорадочные состояния, длительное пребывание без воды в жарком климате тоже сопровождаются обезвоживанием.

Дети наиболее чувствительны к потере жидкости. У них гиповолемический шок наступает быстро при диспепсических и инфекционных диареях, в жарком помещении. В качестве первой помощи пострадавшим необходимо дать напиться.

Значение жидкости в физиологии человека

Вода входит в состав всего комплекса жидкостей, омывающих органы и ткани. Она является основным компонентом крови, лимфы, спинномозговой и межтканевой жидкости, секрета слюнных желез, желудочного и других соков, вырабатываемых внутренними органами, слез, мочи.

Жидкость создает универсальную внутреннюю среду для существования клеток. Через нее осуществляется:

  • питание и выведение шлаков;
  • доставляются «приказы» из нервных и эндокринных центров;
  • возбуждаются необходимые структуры мозга.
Велика роль жидкости в обеспечении обменных процессов. Все биохимические реакции проходят только в растворенном виде. Благодаря изменению количества воды в организме в соответствии с физиологическими запросами, поддерживается необходимая концентрация солей, электролитов, кислот и щелочей, биологических веществ, всего, что обеспечивает внутреннюю среду или гомеостаз.

Сохранность показателей гомеостаза гарантируется естественными тканевыми барьерами (кожей, слизистыми оболочками органов и сосудов). Равновесие может изменяться под воздействием регулирующих систем, но в очень узких пределах.

Поэтому по любым нарушениям в составе жидких сред можно судить о возникшей патологии. Уменьшение жидкости вызывает значительные изменения гомеостаза: одни вещества теряются вместе с водой, другие резко повышаются в концентрации. Патофизиологические нарушения могут касаться:

  • клеточного состава крови;
  • щелочного баланса;
  • концентрации растворенных веществ.
Жидкость в организме
От норм распределения воды в организме зависит функциональная способность систем

Измененные условия становятся причиной многих заболеваний.

У человека об объеме жидкости удобно судить по показателю циркулирующей крови. Его вычисляют лабораторным путем. Снижение на 25% у здоровых людей хорошо компенсируется и не вызывает каких-либо существенных сдвигов гомеостаза. 90% крови находится в сосудистом русле, остальная часть депонирована в селезенке, костях. При необходимости она выбрасывается из запасников и восполняет потери.

Большие потери приводят к разной степени гиповолемии, при отсутствии компенсации и помощи — к гиповолемическому шоковому состоянию.

Какие причины вызывают гиповолемический шок?

Наиболее частыми причинами гиповолемического шока являются некомпенсированные потери:

  • крови при массивных острых кровотечениях наружных или внутренних, вызванных травмой, оперативным вмешательством, скоплением в разных участках тела при переломах, на фоне гемофилии;
  • плазмы — в случае распространенных ожоговых поверхностей, излияния в полость брюшины при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, асците;
  • изотонической жидкости — при часто повторяющейся рвоте, длительном поносе (например, в случае холеры, сальмонеллеза, гастроэнтеритов), с потом при высокой лихорадке, вызванной инфекционными заболеваниями с тяжелой интоксикацией.
Рвота при кишечной инфекции
При холере с рвотой и поносом теряется большое количество жидкости

Особое место занимает вариант депонирования (перераспределения) свободного объема крови в периферических капиллярах. Это характерно для сочетанных травм, некоторых инфекций. В таких случаях тяжесть состояния пациента обусловлена смешанными видами шока (гиповолемический + травматический + токсический) и поражающих факторов.

Что происходит в организме пострадавшего?

Патогенез шокового состояния при гиповолемии начинается с попыток организма самостоятельно прекратить потерю жидкости и компенсировать дефицит:

  • из депо поступает запасной объем крови в общее русло;
  • сужаются артериальные сосуды, направляющиеся к периферии (на руках и ногах) с целью задержать необходимое количество крови для мозга, сердца и легких.
Когда механизм компенсации истощается, спазм периферических сосудов заменяется полным параличом, потерей тонуса и расширением. Из-за этого большая часть крови переходит в конечности и возникает недостаточное снабжение кислородом жизненно важных органов, грубо нарушается гомеостаз, страдает обмен веществ.

Принято выделять 3 стадии (фазы) развития шока:

  1. Дефицитную — ведущим является возникновение острого дефицита жидкости, снижение объема крови, что приводит к падению венозного давления в центральных венах, снижению притока крови к сердцу. Жидкость из межтканевого пространства переходит в капилляры.
  2. Стимуляции симпатоадреналовой системы — рецепторы, контролирующие давление, сигнализируют в мозг и вызывают повышение синтеза катехоламинов (адреналин, норадреналин) надпочечниками. Они увеличивают тонус сосудистой стенки, способствуют спазму на периферии, росту частоты сокращений сердца и усилению ударного объема выброса. Действия направлены на поддержку артериального и венозного давления для кровообращения в жизненно важных органах за счет уменьшения притока крови к коже, мышцам, почкам, пищеварительной системе. При быстром лечении возможно полное восстановление кровообращения. Если период, благоприятный для неотложных вмешательств, упущен, то развивается полномасштабная картина шока.
  3. Собственно гиповолемический шок — продолжается падение объема циркулирующей крови, резко уменьшается поступление в сердце, легкие и мозг. Появляются признаки кислородной недостаточности всех органов, изменения метаболизма. От потери компенсаторной защиты первыми страдают кожные покровы, мышцы и почки, следом — органы, расположенные в брюшной полости, затем жизнеобеспечивающие.

Детально о механизмах развития шока и последствия для организма рассказано в этом видео:

Клинические проявления гиповолемического шока

Клиника гиповолемического шока определяется:

  • общим объемом потери жидкости;
  • скоростью кровопотери при геморрагическом шоке;
  • возможностями организма к компенсации (связаны с возрастом, наличием хронических болезней, тренированностью).

Спортсмены и люди, длительно проживающие в жарком климате, условиях высокогорья, отличаются устойчивостью к потере крови и других жидкостей.

По симптомам можно судить о величине кровопотери и наоборот, врачи пользуются классификацией оценки состояния больного в зависимости от объема циркулирующей крови (ОЦК). Они приведены в таблице.

Степень потери ОЦК в % Гемодинамические признаки Особенности проявления симптомов
до 15 при подъеме с кровати частота ударов сердца увеличивается на 20 и более за минуту в лежачем положении не определяются
20–25 артериальное давление снижается, но верхнее не ниже 100 мм рт. ст., пульс в пределах 100 – 110 в минуту в лежачем положении артериальное давление нормальное
30–40 верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., пульс нитевидный чаще 100 кожа бледная, холодные руки и ноги, снижается выделение мочи
более 40 артериальное давление резко снижено, пульс на периферических артериях не определяется кожа бледная с мраморным оттенком, холодная на ощупь, нарушено сознание до степени коматозного состояния

Обычные жалобы пациента на:

  • головокружение,
  • сонливость,
  • одышку.
Состояние сознания может изменяться от заторможенности до периодов возбуждения. Дыхание поверхностное. При отсутствии неотложной медицинской помощи пациент впадает в кому. Смертельный исход наступает от остановки сердца.

Диагностика

В диагностике важно определить вид потери жидкости. При наличии или информации о кровотечении, рвоте, поносе, большой ожоговой поверхности симптомы сами указывают на первопричину патологических нарушений. Значительные трудности испытывает врач, если кровотечение внутреннее с неясной причиной.

Больной должен быть доставлен в стационар как можно быстрее. Здесь обязательно берут:

  • анализы крови;
  • определяется группа и резус фактор;
  • ОЦК;
  • мочу исследуют на удельный вес (показатель концентрации), белок и эритроциты.

Для выявления скрытых переломов проводятся рентгеновские снимки.

При подозрении на кровь в брюшной полости необходима лапароскопия.

На фоне лечения исследуется электролитный состав, щелочной баланс. Эти показатели важны для выбора растворов нужной концентрации и состава.

Геморрагический шок считается одним из видов гиповолемического. Практически важно определить величину кровопотери. Для этого существуют разные способы.

Расчет шокового индекса путем деления частоты пульса на верхнее давление: если в норме этот коэффициент составляет около 0,54, то при шоке — растет.

Для установления кровопотери при переломах у взрослого человека пользуются средними показателями в зависимости от вида:

  • перелом бедренной кости — 1 л;
  • костей голени — около 750 мл;
  • плечевой — до 500 мл;
  • тазовых костей — до 3 л.

Рентгенологи при исследовании органов грудной клетки примерно определяют количество излившейся крови в плевральные полости:

  • если можно четко увидеть уровень жидкости — до 0,5 л;
  • при затемнении полей легочной ткани — до 2л.

Осматривая пациента с подозрением на внутреннее кровотечение в брюшную полость, хирург ориентируется на симптом баллотирования жидкости. Это означает, что в полости находится не менее литра жидкости.

Лечение

Основной задачей лечения является:

  • восстановление кровоснабжения сердца, мозга и легочной ткани, устранение их кислородной недостаточности (гипоксии);
  • борьба с нарушением кислотно-щелочного баланса;
  • возмещение потерянных электролитов, витаминов;
  • нормализация кровоснабжения почек и суточного диуреза;
  • симптоматическая поддержка функционирования сердца, мозга.

Легкие симптомы гиповолемии можно устранить медленным приемом обычной воды, а лучше слегка подсоленной. При высокой температуре, обильном потоотделении, поносе врачи рекомендуют больше пить чая, соков, компота, отваров трав. Исключается кофе, алкоголь, газированные напитки, влияющие на сосудистый тонус и поверхность желудка.

Подключичный катетер
Стерильные одноразовые катетеры позволяют быстро наладить систему для переливания

Алгоритм неотложной помощи включает начальные действия окружающих людей, способных оказать содействие пострадавшему.

  1. Лечебные мероприятия при гиповолемическом шоке должны начинаться с борьбы с кровотечением, если у пострадавшего имеется ранение: наложение жгута, тугое бинтование, иммобилизация поврежденного участка тела (не забыть зафиксировать время наложения жгута).
  2. Необходимо вызвать «Скорую помощь», а до ее прибытия обеспечить покой и неподвижность человека. При бессознательном состоянии лучше повернуть его на бок.
  3. Инфузионная терапия (внутривенное введение жидкости) начинается с достационарного этапа, врач «Скорой» ставит внутривенную систему и вводит физиологический раствор, содержащий минимум натрия. Для поддержки сердечной деятельности показаны небольшие дозы гликозидов.
  4. Госпитализиция осуществляется в зависимости от причины в отделение реанимации хирургического стационара или палату интенсивной терапии инфекционной больницы.
  5. В связи с необходимостью переливания большого объема жидкости пациенту ставят катетер в подключичную вену.
  6. Пока неизвестна группа крови пострадавшего, быстро капельно вводятся кровезаменители типа Полиглюкина или Реополиглюкина. Препараты представляют собой растворы декстранов.
  7. При большой кровопотере показано струйное вливание до 0,5 л одногруппной крови, плазмы, растворов Протеина или Альбумина.
  8. Для снятия периферического спазма сосудов вводят глюкокортикоиды внутривенно в большой дозировке.
  9. Показано дыхание кислородно-воздушной смесью через носовые катетеры.

Плановая терапия

К плановым мерам относят:

  • коррекцию метаболического ацидоза с помощью растворов бикарбоната натрия (до 400 мл в сутки);
  • во вливаемые растворы добавляют Панангин (препарат с калием и магнием).
Капельница
Кровезаменители способны поддерживать биологические и физические свойства крови, понижать вязкость, улучшать кровообращение в сосудистой сети, поддерживать кровоток в почках

Об эффективности мероприятий судят по:

  • достаточной стабилизации уровня артериального давления;
  • контролю за выделением мочи (диурезом).

Нормальным считается выделение по мочевому катетеру по 50–60 мл мочи за час. Если дефицит потери жидкости считается восполненным, а мочи выделяется недостаточно, необходима стимуляция Маннитолом (суточное медленное капельное введение не более 1л).

Измерение центрального венозного давления и повышение его до 120 мм вод. ст. позволяет убедиться в достигнутой стабилизации.

Особенности гиповолемического шока у детей

Важной особенностью детей в период новорожденности является:

  • анатомическая и функциональная ограниченность системы кровообращения;
  • вероятность незакрытия овального окна или артериального протока;
  • недостаточность механизмов приспособления для обеспечения компенсации потери жидкости, даже снижение ОЦК на 10% способно привести к необратимым изменениям.
В патогенезе имеет место реакция на гипоксию и ацидоз в виде нарастания тонуса легочных артериол и повышенного давления в малом круге. На фоне открытого аортального протока происходит сброс крови в левые отделы сердца и резко уменьшается кровоснабжение в легочной ткани.

Основные причины гиповолемического шока у новорожденных — острая кровопотеря при:

  • предлежании или отслойке плаценты;
  • в результате разрыва пупочных сосудов;
  • травме внутренних органов;
  • внутричерепном кровоизлиянии.

У детей более старшего возраста к гиповолемии могут привести:

  • пищевые отравления;
  • гастроэнтериты инфекционной этиологии (сальмонеллез);
  • недостаточный питьевой режим в жару.
Ребенок в машине
Известность получил случай смерти ребенка, которого родители «забыли» в автомобиле

К клиническим проявлениям у малышей возможно присоединение общего снижения температуры тела (гипотермии).

Грудничков для лечения помещают в кювез с нагревателем или предусматривают источник тепла рядом. Показана интубация трахеи и переход на искусственное дыхание.

Расчет необходимой жидкости проводят исходя из потребности в 20–30 мл на кг массы пациента. План терапии не отличается от лечения взрослых больных.

В лечении обязательно учитывается природа шока. Возможно, необходимо переливание крови, назначение антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях.

Противошоковые мероприятия проводят хирурги, травматологи, врачи ожоговых отделений, токсикологи, педиатры, инфекционисты и доктора других специальностей. В зависимости от этиологии возможны небольшие различия, но общие принципы одинаковы.

Видео по теме:

  • Embedded thumbnail
Добавить комментарий