Гиповолемия — это патологическое состояние организма, которое возникает при значительной потере жидкости и электролитов. Соответственно, гиповолемический шок в обязательном порядке должен быть связан со снижением водно-солевого баланса.
Дегидратация возможна в результате утраты межтканевой жидкости или плазмы крови при значительной кровопотере, массивных ожогах, поносах, неукротимой рвоте. Лихорадочные состояния, длительное пребывание без воды в жарком климате тоже сопровождаются обезвоживанием.
Дети наиболее чувствительны к потере жидкости. У них гиповолемический шок наступает быстро при диспепсических и инфекционных диареях, в жарком помещении. В качестве первой помощи пострадавшим необходимо дать напиться.
Значение жидкости в физиологии человека
Вода входит в состав всего комплекса жидкостей, омывающих органы и ткани. Она является основным компонентом крови, лимфы, спинномозговой и межтканевой жидкости, секрета слюнных желез, желудочного и других соков, вырабатываемых внутренними органами, слез, мочи.
Жидкость создает универсальную внутреннюю среду для существования клеток. Через нее осуществляется:
- питание и выведение шлаков;
- доставляются «приказы» из нервных и эндокринных центров;
- возбуждаются необходимые структуры мозга.
Сохранность показателей гомеостаза гарантируется естественными тканевыми барьерами (кожей, слизистыми оболочками органов и сосудов). Равновесие может изменяться под воздействием регулирующих систем, но в очень узких пределах.
Поэтому по любым нарушениям в составе жидких сред можно судить о возникшей патологии. Уменьшение жидкости вызывает значительные изменения гомеостаза: одни вещества теряются вместе с водой, другие резко повышаются в концентрации. Патофизиологические нарушения могут касаться:
- клеточного состава крови;
- щелочного баланса;
- концентрации растворенных веществ.
Измененные условия становятся причиной многих заболеваний.
У человека об объеме жидкости удобно судить по показателю циркулирующей крови. Его вычисляют лабораторным путем. Снижение на 25% у здоровых людей хорошо компенсируется и не вызывает каких-либо существенных сдвигов гомеостаза. 90% крови находится в сосудистом русле, остальная часть депонирована в селезенке, костях. При необходимости она выбрасывается из запасников и восполняет потери.
Большие потери приводят к разной степени гиповолемии, при отсутствии компенсации и помощи — к гиповолемическому шоковому состоянию.
Какие причины вызывают гиповолемический шок?
Наиболее частыми причинами гиповолемического шока являются некомпенсированные потери:
- крови при массивных острых кровотечениях наружных или внутренних, вызванных травмой, оперативным вмешательством, скоплением в разных участках тела при переломах, на фоне гемофилии;
- плазмы — в случае распространенных ожоговых поверхностей, излияния в полость брюшины при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, асците;
- изотонической жидкости — при часто повторяющейся рвоте, длительном поносе (например, в случае холеры, сальмонеллеза, гастроэнтеритов), с потом при высокой лихорадке, вызванной инфекционными заболеваниями с тяжелой интоксикацией.
Особое место занимает вариант депонирования (перераспределения) свободного объема крови в периферических капиллярах. Это характерно для сочетанных травм, некоторых инфекций. В таких случаях тяжесть состояния пациента обусловлена смешанными видами шока (гиповолемический + травматический + токсический) и поражающих факторов.
Что происходит в организме пострадавшего?
Патогенез шокового состояния при гиповолемии начинается с попыток организма самостоятельно прекратить потерю жидкости и компенсировать дефицит:
- из депо поступает запасной объем крови в общее русло;
- сужаются артериальные сосуды, направляющиеся к периферии (на руках и ногах) с целью задержать необходимое количество крови для мозга, сердца и легких.
Принято выделять 3 стадии (фазы) развития шока:
- Дефицитную — ведущим является возникновение острого дефицита жидкости, снижение объема крови, что приводит к падению венозного давления в центральных венах, снижению притока крови к сердцу. Жидкость из межтканевого пространства переходит в капилляры.
- Стимуляции симпатоадреналовой системы — рецепторы, контролирующие давление, сигнализируют в мозг и вызывают повышение синтеза катехоламинов (адреналин, норадреналин) надпочечниками. Они увеличивают тонус сосудистой стенки, способствуют спазму на периферии, росту частоты сокращений сердца и усилению ударного объема выброса. Действия направлены на поддержку артериального и венозного давления для кровообращения в жизненно важных органах за счет уменьшения притока крови к коже, мышцам, почкам, пищеварительной системе. При быстром лечении возможно полное восстановление кровообращения. Если период, благоприятный для неотложных вмешательств, упущен, то развивается полномасштабная картина шока.
- Собственно гиповолемический шок — продолжается падение объема циркулирующей крови, резко уменьшается поступление в сердце, легкие и мозг. Появляются признаки кислородной недостаточности всех органов, изменения метаболизма. От потери компенсаторной защиты первыми страдают кожные покровы, мышцы и почки, следом — органы, расположенные в брюшной полости, затем жизнеобеспечивающие.
Детально о механизмах развития шока и последствия для организма рассказано в этом видео:
Клинические проявления гиповолемического шока
Клиника гиповолемического шока определяется:
- общим объемом потери жидкости;
- скоростью кровопотери при геморрагическом шоке;
- возможностями организма к компенсации (связаны с возрастом, наличием хронических болезней, тренированностью).
Спортсмены и люди, длительно проживающие в жарком климате, условиях высокогорья, отличаются устойчивостью к потере крови и других жидкостей.
По симптомам можно судить о величине кровопотери и наоборот, врачи пользуются классификацией оценки состояния больного в зависимости от объема циркулирующей крови (ОЦК). Они приведены в таблице.
Степень потери ОЦК в % | Гемодинамические признаки | Особенности проявления симптомов |
до 15 | при подъеме с кровати частота ударов сердца увеличивается на 20 и более за минуту | в лежачем положении не определяются |
20–25 | артериальное давление снижается, но верхнее не ниже 100 мм рт. ст., пульс в пределах 100 – 110 в минуту | в лежачем положении артериальное давление нормальное |
30–40 | верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., пульс нитевидный чаще 100 | кожа бледная, холодные руки и ноги, снижается выделение мочи |
более 40 | артериальное давление резко снижено, пульс на периферических артериях не определяется | кожа бледная с мраморным оттенком, холодная на ощупь, нарушено сознание до степени коматозного состояния |
Обычные жалобы пациента на:
- головокружение,
- сонливость,
- одышку.
Диагностика
В диагностике важно определить вид потери жидкости. При наличии или информации о кровотечении, рвоте, поносе, большой ожоговой поверхности симптомы сами указывают на первопричину патологических нарушений. Значительные трудности испытывает врач, если кровотечение внутреннее с неясной причиной.
Больной должен быть доставлен в стационар как можно быстрее. Здесь обязательно берут:
- анализы крови;
- определяется группа и резус фактор;
- ОЦК;
- мочу исследуют на удельный вес (показатель концентрации), белок и эритроциты.
Для выявления скрытых переломов проводятся рентгеновские снимки.
При подозрении на кровь в брюшной полости необходима лапароскопия.
На фоне лечения исследуется электролитный состав, щелочной баланс. Эти показатели важны для выбора растворов нужной концентрации и состава.
Геморрагический шок считается одним из видов гиповолемического. Практически важно определить величину кровопотери. Для этого существуют разные способы.
Расчет шокового индекса путем деления частоты пульса на верхнее давление: если в норме этот коэффициент составляет около 0,54, то при шоке — растет.
Для установления кровопотери при переломах у взрослого человека пользуются средними показателями в зависимости от вида:
- перелом бедренной кости — 1 л;
- костей голени — около 750 мл;
- плечевой — до 500 мл;
- тазовых костей — до 3 л.
Рентгенологи при исследовании органов грудной клетки примерно определяют количество излившейся крови в плевральные полости:
- если можно четко увидеть уровень жидкости — до 0,5 л;
- при затемнении полей легочной ткани — до 2л.
Осматривая пациента с подозрением на внутреннее кровотечение в брюшную полость, хирург ориентируется на симптом баллотирования жидкости. Это означает, что в полости находится не менее литра жидкости.
Лечение
Основной задачей лечения является:
- восстановление кровоснабжения сердца, мозга и легочной ткани, устранение их кислородной недостаточности (гипоксии);
- борьба с нарушением кислотно-щелочного баланса;
- возмещение потерянных электролитов, витаминов;
- нормализация кровоснабжения почек и суточного диуреза;
- симптоматическая поддержка функционирования сердца, мозга.
Легкие симптомы гиповолемии можно устранить медленным приемом обычной воды, а лучше слегка подсоленной. При высокой температуре, обильном потоотделении, поносе врачи рекомендуют больше пить чая, соков, компота, отваров трав. Исключается кофе, алкоголь, газированные напитки, влияющие на сосудистый тонус и поверхность желудка.
Алгоритм неотложной помощи включает начальные действия окружающих людей, способных оказать содействие пострадавшему.
- Лечебные мероприятия при гиповолемическом шоке должны начинаться с борьбы с кровотечением, если у пострадавшего имеется ранение: наложение жгута, тугое бинтование, иммобилизация поврежденного участка тела (не забыть зафиксировать время наложения жгута).
- Необходимо вызвать «Скорую помощь», а до ее прибытия обеспечить покой и неподвижность человека. При бессознательном состоянии лучше повернуть его на бок.
- Инфузионная терапия (внутривенное введение жидкости) начинается с достационарного этапа, врач «Скорой» ставит внутривенную систему и вводит физиологический раствор, содержащий минимум натрия. Для поддержки сердечной деятельности показаны небольшие дозы гликозидов.
- Госпитализиция осуществляется в зависимости от причины в отделение реанимации хирургического стационара или палату интенсивной терапии инфекционной больницы.
- В связи с необходимостью переливания большого объема жидкости пациенту ставят катетер в подключичную вену.
- Пока неизвестна группа крови пострадавшего, быстро капельно вводятся кровезаменители типа Полиглюкина или Реополиглюкина. Препараты представляют собой растворы декстранов.
- При большой кровопотере показано струйное вливание до 0,5 л одногруппной крови, плазмы, растворов Протеина или Альбумина.
- Для снятия периферического спазма сосудов вводят глюкокортикоиды внутривенно в большой дозировке.
- Показано дыхание кислородно-воздушной смесью через носовые катетеры.
Плановая терапия
К плановым мерам относят:
- коррекцию метаболического ацидоза с помощью растворов бикарбоната натрия (до 400 мл в сутки);
- во вливаемые растворы добавляют Панангин (препарат с калием и магнием).
Кровезаменители способны поддерживать биологические и физические свойства крови, понижать вязкость, улучшать кровообращение в сосудистой сети, поддерживать кровоток в почках
Об эффективности мероприятий судят по:
- достаточной стабилизации уровня артериального давления;
- контролю за выделением мочи (диурезом).
Нормальным считается выделение по мочевому катетеру по 50–60 мл мочи за час. Если дефицит потери жидкости считается восполненным, а мочи выделяется недостаточно, необходима стимуляция Маннитолом (суточное медленное капельное введение не более 1л).
Измерение центрального венозного давления и повышение его до 120 мм вод. ст. позволяет убедиться в достигнутой стабилизации.
Особенности гиповолемического шока у детей
Важной особенностью детей в период новорожденности является:
- анатомическая и функциональная ограниченность системы кровообращения;
- вероятность незакрытия овального окна или артериального протока;
- недостаточность механизмов приспособления для обеспечения компенсации потери жидкости, даже снижение ОЦК на 10% способно привести к необратимым изменениям.
Основные причины гиповолемического шока у новорожденных — острая кровопотеря при:
- предлежании или отслойке плаценты;
- в результате разрыва пупочных сосудов;
- травме внутренних органов;
- внутричерепном кровоизлиянии.
У детей более старшего возраста к гиповолемии могут привести:
- пищевые отравления;
- гастроэнтериты инфекционной этиологии (сальмонеллез);
- недостаточный питьевой режим в жару.
К клиническим проявлениям у малышей возможно присоединение общего снижения температуры тела (гипотермии).
Грудничков для лечения помещают в кювез с нагревателем или предусматривают источник тепла рядом. Показана интубация трахеи и переход на искусственное дыхание.
Расчет необходимой жидкости проводят исходя из потребности в 20–30 мл на кг массы пациента. План терапии не отличается от лечения взрослых больных.
В лечении обязательно учитывается природа шока. Возможно, необходимо переливание крови, назначение антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях.
Противошоковые мероприятия проводят хирурги, травматологи, врачи ожоговых отделений, токсикологи, педиатры, инфекционисты и доктора других специальностей. В зависимости от этиологии возможны небольшие различия, но общие принципы одинаковы.
Видео по теме: